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各县（市）医疗保障局、财政局：
为进一步提高城乡居民基本医疗保险保障水平,充分发挥城乡居民医保基金效能,切实减轻群众就医负担,根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在对城乡居民基本医疗保险统筹基金收支余情况进行分析测算的基础上,对全州城乡居民基本医疗保险相关待遇标准进行调整。
一、提高基本医疗保险住院报销比例降低起付线
参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，报销比例按照医院级别进行调整。
1、州内住院待遇标准
州内一级医疗机构报销比例从现行的85%调整为90%，起付线150元；
州内二级医疗机构报销比例从现行的75%调整为80%，起付线从500元降低为400元；
州内三级医疗机构报销比例从现行的65%调整为70%，起付线从800元降低为700元。
2、省内住院待遇标准
省内住院报销比例从现行的不分医院级别统一执行3000元起付线，60%报销比例，调整为：
省内一级医疗机构报销比例从现行的60%调整为90%，起付线从3000元调整为150元；
省内二级医疗机构报销比例从现行的60%调整为80%，起付线从3000元调整为400元；
省内三级医疗机构报销比例从现行的60%调整为70%，起付线从3000元调整为1000元。
3、跨省住院待遇标准
跨省就医住院报销从起付线3000元，报销比例60%调整为：起付线2000元，一级医疗机构报销比例90%、二级80%、三级70%。
二、降低“乙类目录”个人自付比例
使用“乙类目录”发生的费用，个人自付比例由现行的20%调整为10%。
三、提高年度支付限额
城乡居民基本医疗保险年度支付限额从6万元调整为8万元。
四、生育费用报销政策调整为普通住院报销政策
取消《临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案（试行）>的通知》（临州医保发〔2019〕58号）中生育费用按定额给予报销的政策，执行普通住院报销政策。
调整后的待遇标准从2023年2月1日起执行。住院费用结算以出院日期为准。本通知未尽事宜按原规定执行。
临夏州医疗保障局 临夏州财政局
2023年1月16日
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，如何更好地守护好医保基金，全国各级医疗保障部门都在积极努力的探索。
近年来，广西百色市医保局通过持续开展专项检查、飞行检查、日常检查、年度考核等，加强对定点医药机构的监督频率，坚决严肃查处、打击、曝光“欺诈骗保”“违规收费”等行为，切实做好医保基金监 管工作。
医保基金使用链条很长，涉及主体非常多。国家层面也先后出台文件，明确一系列具体举措，全面压实各方责任，形成监管合力。通过厘清医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分 发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。近年来，百色医保局持续加强与卫健、公安、市场监管、财政、纪检等部门紧密协作，明确部门监管职责，强化部门协作配合，构建多部门联动机制，形成基金监管合力。 一是建立百色医保基金监管联席会议制度，百色医保局坚持以开展“清廉模范机关”“清廉医院”创建活动为载体，建立八部门医疗保障基金综合协同监管工作机制，采取“双随机一公开”的形式开展跨部门联合检查，加大对定点医疗机构的监督检查力度，全力打造“部门协同、纪法监督、专业智慧、机关清廉”为一体的百色“清廉医保、清廉医院”。 二是与市场监管局加强沟通，对检查发现问题共享、检查结果互认，达成优先将涉及医保基金的违规资金退回医保基金池的共识，在2020年自治区市场监管局对百色右医附院开展医疗服务价格专项检查中发现的部分违规问题，其中涉及医保部分的163万元违规资金，第一时间退回医保统筹基金池。 三是主动与公安部门对接，移交在日常稽核中发现的门诊特殊慢性病等骗保线索，为重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动提供有力支撑。2021年百色医保局协同市公安局破获第一起特大医保骗保案，涉案金额600多万元，挽回重大医保基金损失。 四是主动邀请市纪委监委派驻纪检组共同开展监督检查，2020年百色以田东、平果四个乡镇卫生院为试点开展监督检查，纪检组敲打警示，检查后提醒督办，案件办结效率明显提高，追回医保基金234.68万元。近年来，全市医保部门积极向纪检部门移交问题线索，共将27条问题线索移交纪检部门，现已处理12家定点医疗机构，处理定点医疗机构相关人员13人。 此外，百色医保局依托“共管联办”机制指导西林县、平果市开创了医保部门作为平等主体主动介入侵权诉讼、追回垫付医保基金的先河，提起诉讼追回先行支付的医保基金6.5万余元。德保县积极探索外伤调查新方式，主动与保险机构稽核专员合署办公，建立外伤协查信息共享机制，实现外伤调查“快、准、真”，共发现违规案件36件，避免医保基金损失54.7万元。 经过几年探索，百色基金监管已经逐步规范化、制度化，并形成了一套较为成熟的工作机制。通过飞行检查、专项整治、日常监管、社会监督等多种监管方式，构建全方位、多层次、立体化医保基金监管体系，打好监管组合拳，提升基金监管效能。 一是持续开展医保基金飞行检查、现场稽核检查。百色医保局借助自治区医保局飞行检查、大病专项检查的专家力量，对全市16家定点医疗机构进行重检复核。以政府购买服务的方式引入第三方专业机构配合参与现场稽核检查。2020-2022年，分年度聘请第三方机构对全市定点医疗机构和定点药店使用医保基金情况进行抽查，在第三方的配合下，全市二级及以上定点医疗机构抽检率100%，并延伸抽查了部分重点一级定点医疗机构。 二是建立健全社会监督机制。为充分发挥社会监督，出台《百色医保基金监管社会义务监督员制度》，支持动员社会各界参与医保基金监管工作，目前全市医保系统共聘请社会义务监督员64名参与监管工作。社会监督员既协助开展打击欺诈骗保工作，又对基金监管工作质量、工作态度和工作作风等进行监督，确保“基金监管+社会监督”公开透明。 三是多渠道加大基金监管宣传。以每年4月份开展的“医保基金监管宣传月活动”为契机,创新线上线下结合，设立宣传栏、开通线上直播、拍摄医保小故事，创作富有地方民族行色的医保快板、山歌等深入田间地头、村屯、企业、学校、机关单位开展基金监管法律法规与政策规定集中宣传活动，不定期在《右江日报》和“百色医保微信公众号”等媒体曝光辖区内违规医疗机构典型案例、形成震慑作用。 四是建立举报奖励制度。百色医保局鼓励对医疗保障领域违法违规行为进行举报，发挥广大人民群众在医疗保障基金监管中的作用，三年来，百色医保局共奖励举报人20人，兑付奖励资金7900元。 当前，伴随参保群众医疗保障需求的日益旺盛，欺诈骗保行为隐蔽性迷惑性逐步增强，医保基金安全形势显得异常严峻，基金监管智能化、信息化也迫在眉睫、势在必行。随着全国统一的医保信息平台全面建成，百色医保基金监管也插上了“数字”的翅膀。 百色医保局坚持问题导向，向管理要效益，不断提高医疗费用审核精细化管理，改变传统靠人工核查的落后局面,运用医保信息平台智能监管系统，实现“靶向监管”。2023年以来，通过智能审核监控拒付统筹基金95.33万元，追回34.05万元。 同时，推动医院端前置审核监控系统建设，通过系统应用，通过双重智能审核保障，实现对定点医疗机构使用医保基金进行全科室、全单据、全流程的监管，并根据医保目录调整和检查发现的违规行为清单，不断更新智能审核规则，实现基金日常监管“事先提示、事中分析、事后复核”的立体式无缝衔接。 此外，百色医保局根据其地处滇黔桂三省结合部的位置，结合下辖西林县与邻近云南省罗平、广南等县跨省就医较多的实际情况，创新跨省异地“联审互查”医保基金监管工作机制，探索建立了跨省就医信息共享机制，并在此基础上，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制，有力地打击欺诈骗保，维护了医保基金安全。 百色医保局始终把医疗保障作为重要的民生工程，在医保基金监管方面取得重要突破，监管体制机制逐步完善，监管方式不断丰富，医疗服务行为不断规范。2019年以来，百色医保部门累计完成对全市1482家定点医药机构的现场检查，实现医药机构检查全覆盖，处理违规定点医药机构2256家（次），曝光典型案例115起，追回和拒付医保基金20775.53万元，切实守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。
尊敬的广大城乡居民朋友：
城乡居民基本医疗保险制度是城乡居民积极参加基本医疗保险抵御疾病风险解除后顾之忧的根本保障和重要途径，是关系广大人民群众身体健康和家庭幸福的重大民生工程。按时缴纳基本医疗保险费关乎你的切身利益，帮助你实现病有所医、医有所保。为确保2024年度您的医保权益不受影响，请关注以下征缴政策并及时参保缴费。
一、参保范围
城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的全体城乡居民。非当地户籍居民可持居住证参保。
二、缴费标准
2024年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年380元。
三、低收入人口参保资助标准
同一参保对象同时符合多种资助政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不重复资助。（附表如下）
四、缴费时限及待遇享受
城乡居民医保以自然年度为保险年度。正常参保缴费期限为2023年9月10日至2023年12月31日，待遇享受期从2024年1月1日至2024年12月31日。当年退出现役的军人、新生儿、符合条件的低收入人口（含特困人员、孤儿、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等）、符合条件的职工医保断保人员等特殊人群，可不受集中缴费期限制，实时办理居民医保参保缴费手续。
五、新生儿参保缴费政策
1.新生儿自出生之日起90天内按规定为其办理参保缴费后，自出生之日起至当年12月31日享受医保待遇。10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费的，可在新生儿出生之日起90天内为其办理次年参保缴费，并自出生之日起至次年12月31日享受医保待遇。
2.新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。新生儿办理居民医保参保缴费后按规定享受居民医保待遇，不设待遇享受等待期。
六、缴费方式
城乡居民可选择农业银行、农信社、光大银行、兰州银行、招商银行、邮储银行、建设银行营业网点柜台线下缴费，也可通过甘肃税务社保缴费微信小程序、支付宝市民中心社保缴费及上述银行手机APP、微信公众号、银联云闪付等多种渠道进行居民医保参保缴费。如您对缴费渠道和程序有疑问，请咨询当地税务机关，对参保政策不清楚，请咨询当地医保部门。
祝您身体健康、阖家幸福！
临夏州医疗保障局
国家税务总局临夏州税务局
据国家医保局公布的数据显示，2023年一季度，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案171.05万人次。目前，所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台App和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案。
有些患者就异地就医备案、门诊慢特病结算等提出疑问，国家医保局近日根据一些常见问题给出解答。
问：在办理异地就医备案时，提示“已有备案信息，无需再次备案”。可是参保人员从来没有做过线上备案，很久以前可能亲戚朋友帮助办理过，在哪里能够查询到有效的备案信息呢？
答：登录国家医保服务平台App或国家异地就医备案微信小程序，点击在线办理“异地备案”进入异地备案专区，再点击页面下方【备案记录】按钮，进入异地就医备案记录页面可查询异地就医备案状态。页面上方有三个选项，前两个选项“快速备案”和“自助开通”是在国家统一的备案渠道（包括国家医保服务平台App、国家医保局微信公众号等）办理备案的查询选项，可以查询历次线上备案进度和结果，第三个选项“地方平台”是在地方医保部门自行开发的线上备案渠道或者参保地医保经办机构现场办理的查询选项，可以选择查询有效的备案状态，包括备案地和备案有效期。
国家医保局官网图片
建议参保人员在线上备案前或者线上备案提示已经办理过备案时，在国家医保服务平台App中找到“地方平台”备案记录，了解自己的有效备案状态。
问：除高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病外，如果参保人员还具有其他门诊慢特病待遇资格，异地就诊相关疾病时应该怎么结算？
答：目前，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。如果参保人员具有以上5种以外的门诊慢特病待遇资格，异地就诊相关疾病时注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。
如果想了解自己的门诊慢特病待遇资格，可以登录国家医保服务平台App查询。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，使用安全涉及广大群众的切身利益，关系着医疗保障制度健康持续发展。为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，促进医保基金安全有效使用，维护公民医疗保障合法权益，在2023年度“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动之际，临夏州医疗保障局向全社会发出倡议：
一、内蒙古自治区呼和浩特市内蒙古瑞辰药业有限公司违法违规使用医保基金案
2021年8月，内蒙古自治区呼和浩特市医疗保障局收到举报线索，反映内蒙古瑞辰药业有限公司涉嫌违规使用医保基金。检查人员通过调取2021年1月至7月销售记录、医保系统上传数据，发现该药店部分药品（如二丁颗粒、黄芪精颗粒、十全大补膏、芪斛楂颗粒等）进销存不符，共多收取医保基金23004.50元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍罚款；2、约谈该药店负责人并责令限期整改，对该药店整改情况不定期回访检查，确保整改落到实处。目前，损失的医保基金23004.50元已全部追回，行政罚款46009.00元已全部上缴。
二、吉林省四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店违法违规使用医保基金案
2021年2月，吉林省四平市医疗保障局收到《吉林省审计厅关于四平市诚信永红大药房连锁有限公司铁东分店套取医保基金问题的审计移送处理书》，四平市医保局和四平市审计局组成联合调查组对移送处理书反映的情况进行认真调查核实。经查，该药房存在医保目录内药品维护不及时和将医保目录外药品串换成目录内药品等问题，造成医保基金损失147044.32元。依据《2020年度吉林省基本医疗保险定点药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。目前，损失的医保基金147044.32元已全部追回。
三、江苏省南通市南通江海大药房连锁有限公司货隆店违规使用医保基金案
2022年3月，江苏省南通市海门区医疗保障局通过远程视频监控发现，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在串换药品的违规行为。经核实，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元。依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违规使用的医保基金13564.58元，并扣除违约金35000.00元；2、解除该药房医保服务协议，三年内不得申请医保定点；3、对该药房2022年度机构信用记分扣40分。目前，损失的医保基金13564.58元和违约金35000.00元已全部追回。
四、江西省新余市盛德大药房违法违规使用医保基金案
2022年3月，江西省新余市医疗保障局联合市市场监督管理局对全市30家定点零售药店2020年1月至2021年11月使用医保基金情况现场检查中发现，新余市盛德大药房涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药房存在以下违规问题：为非医保定点药店代刷医保卡；将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；部分药品实际销售数量小于医保记账数量；将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》《新余市医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3、解除该药房医保定点服务协议，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金47570.40元已全部追回，行政罚款145810.53元已全部上缴。
五、湖南省湘西州益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店违法违规使用医保基金案
2021年，湖南省湘西州医疗保障局在日常检查中发现，益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店存在药品费用结算违规的问题。检查人员通过数据比对发现该药房在2021年1月1日至4月30日期间，部分药品（如醋延胡索、甘草片、合欢花等）无销售记录、无库存，但在医保系统实际报销金额76794.67元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1倍罚款；2、责令该药房限期整改。目前，损失的医保基金76794.67元已全部追回，行政罚款76794.67元已全部上缴。
六、重庆市开州区医药有限责任公司违法违规使用医保基金案
2021年12月，重庆市开州区医疗保障局在对定点医药机构日常检查中发现，重庆市开州区医药有限责任公司下属开州大药房药品超市、开州大药房药品超市九龙路二店、开州大药房超市赵家店、开州大药房药品超市安康街店等4家定点零售药店涉嫌为参保人套取职工医保个人账户基金的违规行为。经查，重庆市开州区医药有限责任公司下属4家定点零售药店为5名参保人利用其单位购买防疫物资的机会，使用本人职工医保个人账户进行结算，然后以单位名义开具税务票据后回单位报销，存在套取职工医保个人账户基金的违规行为，涉及职工医保个人账户金额14869.90元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该公司下属涉案4家定点零售药店退回违法违规使用的医保基金，处违法违规金额1倍罚款；2、责令该公司加强医保政策宣传，对本次检查存在的有关问题进行自查整改，形成书面报告；3、5名涉案参保人因对医保基金政策不了解，故进行警示教育。目前，损失的医保基金14869.90元已全部追回，行政罚款14869.90元已全部上缴。
七、广西壮族自治区北海市海城区百姓人家大药房违规使用医保基金案
2021年2月，广西壮族自治区北海市医疗保障局收到举报线索，反映北海市海城区百姓人家大药房涉嫌违规使用医保基金。经查，该药房存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为，涉及违规使用医保基金71847.05元。依据《北海市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2020年单体）》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：1、全额扣减该药房违规当月医保费用71847.05元，并向社会公布该药房的违规情况；2、解除该药房医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。目前，违规使用的医保基金71847.05元已全部追回。
八、贵州省黔南州都匀市伍好堂大药房违规使用医保基金案
2021年9月，贵州省黔南州都匀市医疗保障局在开展定点医药机构日常检查中发现，都匀市伍好堂大药房涉嫌违规使用医保基金。黔南州都匀市医保局调查人员发现该药房存在多笔大额医保刷卡结算异常情况。通过调取药店销售系统数据、约谈相关定点零售药店负责人、电话回访参保人等方式对可疑线索进行调查核实。经核实，该药房为在都匀某口腔诊所就诊的熊某某等5人产生的医疗费用提供医保结算，涉及医保基金合计41880.00元。依据《黔南州医疗保障定点零售药店服务协议》《都匀市关于开展定点医药机构医保诚信等级评定工作的实施方案》，当地医保部门处理结果如下：1、扣除该药房违规使用医保基金41880.00元，并支付2.5倍违约金，扣款及违约金共计146580.00元，现已全部退回医保基金账户；2、自2021年11月2日起，解除该药房医保服务协议并向社会公布其违规情况，将其纳入医保诚信等级评定黑名单管理；3、将该药房法定代表人、药房管理人纳入医保失信人名单；4、将涉事口腔诊所违规情况移交当地卫生健康部门处理。
九、西藏自治区山南市红燕大药房违法违规使用医保基金案
2022年4月，西藏自治区山南市医疗保障局在核查疑似违规数据中发现，山南市红燕大药房存在“同一人连续划卡”现象。2022年6月，山南市医保局对红燕大药房违规结算医保基金行为进行了立案调查。经查，红燕大药房存在串换药品、虚构医药服务项目，将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，每天固定刷卡等违法违规行为，涉及医保基金合计102625.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍罚款205250.00元；2、暂停该药房涉及医保基金使用的医药服务6个月。目前，损失的医保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罚款205250.00元已全部上缴。
十、新疆维吾尔自治区克拉玛依市天诚药店一分店违法违规使用医保基金案
2022年7月，新疆维吾尔自治区克拉玛依市医疗保障局接到举报线索，反映克拉玛依市天诚药店一分店涉嫌违规使用医保基金。经克拉玛依市克拉玛依区医保局核实，该药店存在串换药品、开具虚假购药单据为参保人员提供刷卡返现等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金155775.69元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，处违法违规金额2倍罚款；2、责令该药店限期整改。目前，损失的医保基金155775.69元已全部追回，行政罚款311551.38元已全部上缴。